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BMC Women's Health volumen 22, Número de artículo: 522 (2022) Citar este artículo

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El tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) es uno de los casos de éxito en oncología médica. La GTN en la cicatriz de la cesárea es una entidad rara, pero la mayoría de los casos requieren ser tratados con histerectomía o resección de lesión uterina localizada debido a lesiones quimiorresistentes y/o sangrado masivo. Presentamos una paciente con GTN posmolar en la cicatriz de la cesárea que fue tratada de forma no invasiva con ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) guiado por ultrasonido para preservar el útero y la fertilidad.

A una mujer de 32 años se le diagnosticó GTN de bajo riesgo (FIGO Estadio I: puntuación pronóstica 2) después de una mola hidatiforme parcial. El quinto ciclo de quimioterapia se interrumpió debido a la persistencia de la toxicidad hepática y al deterioro de la función de reserva ovárica. Sin embargo, la lesión uterina persistió (diámetro de lesión uterina residual en la cicatriz de cesárea: 2,0 cm). Por ello, se realizó tratamiento HIFU guiado por ecografía. Se observó un cambio significativo en la escala de grises durante el tratamiento con HIFU. Se realizó ecografía Doppler color y ecografía con contraste (CEUS) para evaluar la efectividad de la ablación. La ecografía Doppler color mostró desaparición de la señal de vascularidad y la CEUS no mostró perfusión en la lesión localizada en la cicatriz de la cesárea. La lesión uterina obviamente se redujo un mes después del tratamiento con HIFU. El ciclo menstrual se reanudó 48 días después de HIFU. El tratamiento con HIFU disminuyó el número de ciclos de quimioterapia y hubo una desaparición completa de la lesión de GTN a los 4 meses de seguimiento. El paciente no ha mostrado signos de recurrencia a los 58 meses de seguimiento.

El HIFU guiado por ultrasonido puede ser una alternativa útil a la resección de la lesión por GTN en la cicatriz de la cesárea en pacientes que presentan quimiorresistencia o no son aptas para quimioterapia. Tiene el potencial de extirpar la lesión uterina residual de forma no invasiva para preservar el útero y la fertilidad, evitando los riesgos perioperatorios de la resección de la lesión, especialmente el sangrado agudo.

Informes de revisión por pares

La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) es un tumor sólido que se puede diagnosticar sin evidencia histológica en pacientes con características clínicas, de laboratorio y radiográficas típicas [1]. La GTN en la cicatriz de cesárea es un subtipo especial informado solo en 45 pacientes hasta la fecha [2,3,4,5,6,7,8,9]. La quimioterapia es el tratamiento principal para la GTN en la cicatriz de la cesárea. Sin embargo, se realizaron histerectomía y resección de lesiones uterinas localizadas en hasta el 71% de las pacientes durante la quimioterapia debido a lesiones quimiorresistentes y/o hemorragia aguda [2].

Debido a la ubicación similar de la lesión y el riesgo de sangrado, las experiencias exitosas de tratamiento del embarazo en la cicatriz de cesárea (CSP) pueden ayudar a informar la estrategia de tratamiento para GTN en la cicatriz de cesárea. Después del pretratamiento con embolización de la arteria uterina (UAE) o ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), el procedimiento histeroscópico es un procedimiento seguro y efectivo para el manejo de la CSP [10, 11]; las tasas notificadas de hemorragia excesiva (> 500 ml) e histerectomía fueron del 1,66 % y el 0,28 %, respectivamente. La cirugía combinada con láser de diodo histeroscópico EAU es factible y segura sin anestesia ni dilatación cervical [12].

HIFU es un tratamiento no invasivo en el que el mecanismo del efecto terapéutico implica efectos térmicos y de cavitación [13]. Muchos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de HIFU en el tratamiento de tumores sólidos, como cáncer de próstata [14], tumores hepáticos [15], cáncer de ovario recurrente y tumores pélvicos metastásicos [16], etc. La evidencia disponible sugiere que HIFU puede considerarse como un tratamiento de conservación de la fertilidad para mujeres con fibromas uterinos. Se demostró que estas pacientes lograron un embarazo a término sin complicaciones perinatales importantes ni riesgos obstétricos adicionales [17, 18]. Se pueden lograr buenos resultados de embarazo incluso en pacientes con leiomiomas submucosos en los que la energía de ablación HIFU está muy cerca del endometrio.

En este reporte de caso presentamos una paciente con GTN en la cicatriz de cesárea que fue tratada exitosamente con HIFU con preservación de útero y fertilidad. Además, revisamos la literatura pertinente y exploramos el valor de HIFU como una alternativa viable para preservar la fertilidad a la resección de lesiones invasivas.

Una mujer de 32 años con una cesárea anterior desarrolló GTN posmolar. Se quejó de cese de la menstruación durante 68 días y sangrado vaginal irregular durante 10 días. El tamaño uterino era equivalente a 12 semanas de gestación y el nivel de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG) era de 265.954 UI/L. La paciente se sometió a evacuación uterina inicial y el diagnóstico de mola hidatiforme parcial se confirmó mediante examen histopatológico. La evacuación uterina repetida se realizó 1 semana después y la tercera evacuación uterina se realizó 3 semanas después debido al aumento en el nivel de β-hCG. Un mes después es remitida a nuestro hospital como un caso de NTG posmolar con niveles de β-hCG que presenta un aumento ≥ 10% en cada una de las 3 determinaciones sucesivas realizadas en un periodo de 2 semanas, desde la 13 hasta la 2017. 27 de febrero de 2017 (Fig. 1). La paciente no presentaba otros síntomas, como sangrado vaginal irregular, dolor abdominal, tos, hemoptisis o cefalea. No había lesión visible en el tracto genital inferior. El nivel de β-hCG fue de 15.094 UI/L. La resonancia magnética (RM) pélvica y la ecografía transvaginal (TVS) mostraron la lesión uterina ubicada en la cicatriz anterior de la cesárea. El tamaño de la lesión uterina fue de 2,8 cm. La TAC de tórax fue normal. Se estableció un diagnóstico de GTN de bajo riesgo (FIGO Stage I: 2 prognostic score).

Cambios en el nivel sérico de β-hCG después de la evacuación uterina inicial de una mola hidatiforme parcial. β-hCG, gonadotropina coriónica humana beta; UE, evacuación uterina; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional

Usamos EP (etopósido, cisplatino) cada 3 semanas porque el paciente era alérgico al metotrexato y la dactinomicina no estaba disponible en nuestro hospital. La hCG volvió al nivel normal después de tres ciclos de quimioterapia. El quinto ciclo de quimioterapia se interrumpió debido a la persistencia de la toxicidad hepática (Tabla 1) y al daño de la función de reserva ovárica (Tabla 2). Sin embargo, la lesión uterina persistió (tamaño de la lesión uterina residual: 2,0 cm) (Fig. 2A). Por lo tanto, el tratamiento HIFU guiado por ultrasonido se realizó utilizando un Sistema Terapéutico de Tumores por Ultrasonido Focalizado (Modelo-JC200, Chongqing Haifu Medical Technology Co. Ltd., Chongqing, China). El paciente se colocó en decúbito prono sobre la mesa HIFU, con la pared abdominal anterior en contacto con agua desgasificada. Se colocó un globo de agua desgasificada entre la pared abdominal y el transductor para comprimir y alejar el intestino de la vía acústica. Se usó sonicación puntual y la potencia se fijó entre 300 y 400 vatios. El tiempo de sonicación fue de 320 s y la energía suministrada fue de 122 000 J. Durante el tratamiento con HIFU, se observó un cambio significativo en la escala de grises. Se realizó una ecografía Doppler color y una ecografía con contraste (CEUS) para evaluar la eficacia de la ablación. La ecografía Doppler color mostró desaparición de la señal vascular y la CEUS no mostró perfusión en la lesión cicatricial uterina (fig. 3). Un mes después del tratamiento con HIFU, se encontró que la lesión uterina se había reducido a 1,0 cm de diámetro. La función hepática había vuelto a la normalidad (Tabla 1) junto con una mejora en la función de reserva ovárica (Tabla 2). Su ciclo menstrual se reanudó 48 días después de HIFU. A los 4 meses de seguimiento después de HIFU, se encontró que la lesión uterina había desaparecido por completo (Fig. 2B). La histeroscopia mostró ausencia de lesión en la cicatriz de la cesárea y sin signos de adherencia intrauterina. El paciente no mostró signos de recurrencia a partir del seguimiento realizado a los 58 meses después de HIFU.

Tratamiento HIFU guiado por ultrasonido. Se observó un cambio grumoso en la escala de grises durante la cirugía (A), mientras que el flujo vascular desapareció y la ecografía con contraste no mostró perfusión de la lesión uterina inmediatamente después de la cirugía (B)

RM de la lesión uterina pre-HIFU (A) y post-HIFU (B) tratamiento. Imagen sagital T2 que muestra la lesión uterina de GTN localizada en la cicatriz de la cesárea (A). Solo se observó un defecto en la cicatriz de la cesárea 4 meses después del tratamiento con HIFU (B). IRM, imágenes por resonancia magnética; HIFU, ultrasonido focalizado de alta intensidad; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional

El diagnóstico primario correcto es la piedra angular del tratamiento de la GTN en la cicatriz de la cesárea y puede prevenir complicaciones graves de hemorragia masiva y perforación uterina [2,3,4,5,6,7,8,9]. El sangrado vaginal anormal, el aumento en el nivel de β-hCG, los signos de imagen típicos en TVS y MRI pueden facilitar el diagnóstico de GTN en la cicatriz de la cesárea [1, 2]. Sin embargo, el diagnóstico primario de GTN en la cicatriz de la cesárea puede ser difícil en algunos casos. En un estudio de 31 casos [2], el diagnóstico primario fue incorrecto o poco claro en 11 (35%) pacientes.

En el presente estudio, el paciente estaba asintomático. TVS mostró una masa uterina con flujo vascular circundante. La resonancia magnética indicó el tamaño y la ubicación de la masa, junto con las áreas adyacentes, especialmente el defecto de la cicatriz de la cesárea. La resonancia magnética es nuestra modalidad de imagen preferida para el diagnóstico de GTN en la cicatriz de la cesárea.

Se demostró que una cesárea previa es un fuerte factor de riesgo para la aparición de GTN posmolar y mola invasiva [19]. En el presente estudio, se realizaron dos evacuaciones uterinas antes del aumento en el nivel de β-hCG. Creemos que la invasión de los tejidos alrededor del defecto de la cicatriz de la cesárea durante las evacuaciones uterinas puede haber inducido el desarrollo de GTN en la cicatriz de la cesárea.

La quimioterapia es el tratamiento principal para la GTN en la cicatriz de la cesárea. Sin embargo, la lesión uterina en el área de la cicatriz de la cesárea es difícil de absorber debido al delgado miometrio en este sitio. Además, la resistencia a la quimioterapia ocurre con facilidad, pero la combinación de quimioterapia con histerectomía o resección de lesión uterina localizada puede lograr un buen pronóstico. Según un estudio de Wang, se realizaron histerectomía complementaria y resección de lesión uterina localizada en 18 (58%) y 4 (13%) pacientes, respectivamente, principalmente debido a lesiones quimiorresistentes [2]. Una mujer experimentó cuatro episodios de recaída y murió a causa de la progresión del tumor 39 meses después de la resección laparoscópica inicial de la lesión uterina. Entre los 45 casos informados de GTN en la cicatriz de cesárea, se realizó histerectomía en 24 (53%) pacientes y se conservó el útero en 21 (47%) pacientes [2,3,4,5,6,7,8,9 ]. La preservación del útero ayuda a preservar la fertilidad, y 2 de cada 4 mujeres que intentaron quedar embarazadas concibieron [2]. Debido al miometrio delgado en la cicatriz de la cesárea y la vascularización extremadamente abundante de la GTN, es posible que sea necesario convertir la resección de la lesión uterina localizada en histerectomía debido a la hemorragia intraoperatoria masiva [3]. Además del riesgo de hemorragia masiva, la posibilidad de recaída es una preocupación clave al optar por la resección de lesión uterina localizada. De las 21 pacientes con retención uterina, 8 pacientes se sometieron a resección de lesión uterina localizada [2, 3, 8, 9], 1 paciente se sometió a resección histeroscópica, 1 paciente se sometió a resección laparoscópica, 1 paciente se sometió a resección transabdominal, mientras que el abordaje quirúrgico no se informó para 5 pacientes. A otra paciente se le diagnosticó un tumor trofoblástico en el sitio de la placenta después de la resección histeroscópica de la lesión y posteriormente se sometió a una histerectomía [3]. En los dos casos con resección histeroscópica, la EAU se realizó antes de la operación debido a la preocupación por el sangrado. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes que se sometieron a resección de la lesión local no tuvieron hemorragia masiva.

Aunque no existe un consenso claro sobre el efecto de la EAU en la fertilidad, la EAU puede provocar un deterioro de la reserva ovárica y adherencias intrauterinas graves [20,21,22]. EAU no se recomienda como primera opción para pacientes que desean preservar la fertilidad. Varios estudios grandes han demostrado la seguridad de HIFU en el tratamiento de tumores uterinos benignos [23, 24]. En comparación con los EAU, HIFU no afecta la función ovárica a través de cambios en los niveles de la hormona antimülleriana (AMH) [20, 25].

HIFU se ha utilizado como procedimiento quirúrgico adyuvante en GTN con quimiorresistencia o recurrencia [26]. Se encontró que una combinación de HIFU con quimioterapia es efectiva para GTN, que no solo puede reducir el nivel de hCG, sino también reducir la lesión uterina. Sin embargo, no hay resultados a largo plazo. En el presente estudio, la quimioterapia tuvo que interrumpirse debido a la toxicidad del fármaco. Teniendo en cuenta la expectativa de fertilidad futura de la paciente y el trauma mínimo para la paciente, se llevó a cabo HIFU en lugar de la resección de la lesión local o la histerectomía para tratar la lesión uterina residual. CEUS puede evaluar la eficacia de HIFU inmediatamente después del procedimiento en función del cambio en la escala de grises grumosa, la desaparición del flujo vascular y la ausencia de perfusión de la lesión uterina. Si el procedimiento HIFU no fue efectivo, pronto se seleccionará la histerectomía o la resección de la lesión uterina localizada. En nuestra paciente, la función de reserva ovárica mejoró y la función hepática volvió a la normalidad después del cese de la quimioterapia. Un mes después de HIFU, la lesión uterina se había reducido significativamente de 2 cm a 1 cm con una reducción de volumen de 1/8. La lesión uterina desapareció en 4 meses, lo que concuerda con un caso informado previamente [26]. La rápida recuperación de la menstruación y los hallazgos de la histeroscopia sugieren que no hay daño en el endometrio ni adherencia intrauterina. El seguimiento relativamente prolongado de 58 meses también confirmó la eficacia y seguridad de HIFU. Por lo tanto, HIFU puede ayudar a preservar el útero y la fertilidad en tales pacientes. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que informa el tratamiento de HIFU para GTN en la cicatriz de cesárea. En esta paciente, el HIFU no solo eliminó la necesidad de una resección de la lesión uterina localizada, sino que también ayudó a disminuir los cursos de quimioterapia.

El HIFU guiado por ecografía puede ser una alternativa viable a la resección de la lesión por GTN en la cicatriz de la cesárea en pacientes que presentan quimiorresistencia o no son aptas para quimioterapia. Tiene el potencial de extirpar la lesión uterina residual de forma no invasiva, preservar el útero y la fertilidad, y evitar los riesgos perioperatorios de la resección de la lesión, especialmente el sangrado agudo. HIFU ayudó a reducir los ciclos de quimioterapia y no se observaron recaídas en el seguimiento a largo plazo.

Los autores apoyan la transparencia de datos.

Neoplasia trofoblástica gestacional

Ultrasonido enfocado de alta intensidad

Ultrasonido con contraste

Gonadotropina coriónica humana beta

Imagen de resonancia magnética

Ecografía transvaginal

Embolización de la arteria uterina

Hormona antimülleriana

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Los autores agradecen el apoyo del laboratorio de ginecología no invasivo y microinvasivo del Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina del Norte de Sichuan. Los autores agradecen al profesor Lian Zhang por su orientación durante todo el tratamiento.

El trabajo fue apoyado por la Oficina de Ciencia y Tecnología de la ciudad de Nanchong bajo la subvención no. (19SXHZ0338). Las fuentes de financiación no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del informe o la decisión de enviarlo para su publicación.

Laboratorio Estatal Clave de Ultrasonido en Medicina e Ingeniería, Facultad de Ingeniería Biomédica, Universidad Médica de Chongqing, Chongqing, 400016, República Popular de China

Dacheng Qu, Qiuling Shi y Zhibiao Wang

Laboratorio clave de ingeniería biomédica de Chongqing, Universidad médica de Chongqing, Chongqing, 400016, República Popular de China

Dacheng Qu y Zhibiao Wang

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina del Norte de Sichuan, Nanchong, 637000, República Popular de China

Dacheng Qu, Yan Chen, Jing Jiang y Honggui Zhou

Laboratorio de Ginecología no invasivo y microinvasivo, Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina del Norte de Sichuan, Nanchong, 637000, República Popular de China

Dacheng Qu y Honggui Zhou

Escuela de Salud Pública y Gestión, Universidad Médica de Chongqing, Chongqing, República Popular de China

Qiuling Shi

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DQ, ZW y HZ diseñaron la mayor parte de la investigación, el análisis de datos y escribieron el manuscrito; JJ realizó el tratamiento HIFU; YC contribuyó a la curación de datos; DQ y QS contribuyeron a la interpretación de los datos y análisis. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito.

Correspondencia a Honggui Zhou o Zhibiao Wang.

Como el paciente necesita ser tratado de manera oportuna, se renunció a la aprobación del estudio por parte de la junta de revisión institucional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

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Reimpresiones y permisos

Qu, D., Chen, Y., Jiang, J. et al. Resultado a largo plazo de la ablación con ultrasonido focalizado guiada por ultrasonido para neoplasia trofoblástica gestacional en la cicatriz de cesárea: reporte de un caso. BMC Salud de la Mujer 22, 522 (2022). https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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Recibido: 12 junio 2022

Aceptado: 05 diciembre 2022

Publicado: 15 diciembre 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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