Tratamiento mínimamente invasivo del hiperesplenismo secundario cirrótico con alta

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 20700 (2022) Citar este artículo

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Se ha informado que el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) es un método efectivo mínimamente invasivo para el tratamiento del hiperesplenismo secundario. Sin embargo, no se ha descrito la eficacia a corto plazo ni las indicaciones y/o contraindicaciones en pacientes con cirrosis. Desde octubre de 2019 hasta mayo de 2021 se incluyeron once casos de pacientes con hiperesplenismo secundario cirrótico. Se evaluaron minuciosamente los hemogramas, las pruebas de función hepática y las ecografías y/o resonancias magnéticas abdominales de todos los pacientes. Entre estos 11 pacientes, ocho (72,7 %) pacientes se clasificaron como Child-Pugh A y los otros 3 (27,3 %) pacientes como Child-Pugh B; Cinco (45%) pacientes fueron diagnosticados con cálculos biliares, incluyendo múltiples cálculos pequeños en 2 pacientes y un solo cálculo en 3 pacientes. HIFU se realizó con éxito en los 11 pacientes. Después de HIFU, los parámetros hematológicos y la función hepática mejoraron significativamente en los 11 pacientes (p < 0,05). La tasa de volumen de ablación de HIFU a volumen de bazo fue de 35 a 61%. Las complicaciones fueron equimosis de la cintura en 7 (63,3%) pacientes, dolor en el área ablacionada en 3 (27,3%) pacientes y coledocolitiasis en 2 (18,2%) pacientes con múltiples cálculos biliares pequeños. Todos se recuperaron sin problemas y sin tratamiento adicional, excepto 2 pacientes con coledocolitiasis que se recuperaron con un tratamiento de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de riesgo. Esta serie sugirió que HIFU es un tratamiento eficaz y seguro para el hiperesplenismo secundario cirrótico en pacientes clasificados como Child-Pugh A o B. Sin embargo, múltiples cálculos biliares pequeños podrían ser una contraindicación relativa.

En la práctica clínica es muy común el segundo hiperesplenismo causado por cirrosis. Desde métodos invasivos (esplenectomía) hasta métodos mínimamente invasivos (embolización esplénica parcial/ablación por radiofrecuencia), los médicos e investigadores hacen todo lo posible para abordar el hiperesplenismo cirrótico con el menor daño para los pacientes con la esperanza de obtener los mayores beneficios1,2,3. Sin embargo, dado que el hiperesplenismo secundario a menudo ocurre en pacientes con cirrosis descompensada, el mal estado de los pacientes combinado con la hipercinesia de la vena porta y los tejidos frágiles del bazo hacen que la recuperación del paciente sea larga y difícil, y que la incidencia de complicaciones sea alta. Por lo tanto, muchos investigadores han tratado de explorar un método alternativo y no invasivo para el tratamiento del segundo hiperesplenismo causado por cirrosis.

El ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) se introdujo en la década de 1940 como un enfoque para la ablación térmica de tejidos viables4. Como terapia no invasiva emergente, HIFU se ha aplicado con éxito para tratar tumores sólidos bien definidos, incluidos los del páncreas, el hígado, el útero y la próstata4,5,6. En los últimos años, el HIFU también se ha aplicado y demostrado ser seguro y eficaz en el tratamiento del segundo hiperesplenismo causado por cirrosis7. Aunque estudios previos demostraron la seguridad y eficacia de HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario, no se han señalado claramente las indicaciones apropiadas ni las contraindicaciones relativas de HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo causado por cirrosis. Para identificar a los pacientes apropiados con hiperesplenismo que pueden recibir el mayor beneficio al menor costo del tratamiento con HIFU, este estudio evaluó las complicaciones y la eficacia a corto plazo de los pacientes cirróticos con hiperesplenismo secundario que se sometieron al tratamiento con HIFU en nuestro único centro.

Once pacientes con diagnóstico de hiperesplenismo secundario a cirrosis fueron tratados con HIFU. Su edad promedio fue de 54,0 ± 8,62 años, siendo el sexo masculino la mayoría (Cuadro 1). La causa de la cirrosis fue infección por hepatitis B crónica en 9 pacientes y hepatitis alcohólica en 2 pacientes.

Todos los pacientes tenían hipertensión portal, leucopenia y trombocitopenia. El recuento medio de WBC fue de 3,1 ± 0,61 × 109/L y el recuento medio de PLT fue de 26,4 ± 5,64 × 109/L. Según la clasificación de Child-Pugh, la función hepática de 8 de 11 pacientes se clasificó como Child-Pugh A, y la de 3 pacientes se clasificó como Child-Pugh B. La ecografía y/o la resonancia magnética abdominal mostraron colecistolitiasis en cinco pacientes. Dos pacientes tenían colecistitis crónica con múltiples cálculos biliares pequeños y los otros pacientes tenían un solo cálculo biliar grande. Entre los 11 pacientes, 6 tenían antecedentes de hemorragia por várices esofágicas y gástricas.

HIFU se realizó con éxito en los 11 pacientes. La ecografía en tiempo real mostró un área hiperecogénica en la región del bazo tratada con HIFU durante el tratamiento (Fig. 1). El área ablacionada se presentó como un área parcheada no perfundida del bazo en la resonancia magnética (RM) contrastada (Fig. 2). El volumen del bazo era de 1.297,80 ± 162,90 cm3 antes del HIFU y el volumen ablacionado de 577,21 ± 142,45 cm3 (fig. 3). La tasa de volumen de ablación a volumen de bazo fue de 35 a 61%.

Cambios ecográficos en escala de grises en tiempo real durante el tratamiento con ultrasonido enfocado de alta intensidad. La ecografía en tiempo real mostró un área hiperecogénica en la región del bazo tratada con HIFU (flecha roja).

La resonancia magnética contrastada mostró un área parcheada no perfundida del bazo dos semanas después de la región del bazo tratada con HIFU (flecha roja).

El volumen del bazo preoperatorio y el volumen de la ablación HIFU.

Post-HIFU, ocurrieron tres complicaciones principales. Primero, lesión de la piel. Se observó equimosis subcutánea de la cintura en 7 (63,6%) pacientes. Segundo, dolor en el área ablacionada. Tres (27,3%) pacientes se quejaron de dolor leve en el hemiabdomen superior izquierdo. Todos los pacientes se recuperaron sin problemas con el tratamiento sintomático adecuado. En tercer lugar, la coledocolitiasis. Dos pacientes a los que se les diagnosticó colecistitis crónica con múltiples cálculos biliares pequeños se quejaron de dolor abdominal intenso, fiebre e ictericia al tercer y octavo día después del HIFU. La resonancia magnética posterior mostró múltiples cálculos pequeños encarcelados en el conducto biliar común. Se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. Ambos pacientes se recuperaron con tratamiento antiinfeccioso posterior y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Las tendencias del recuento medio de células sanguíneas periféricas 24 h después de HIFU, 2 semanas después de HIFU y 4 semanas después de HIFU se muestran en la figura 4 y la tabla 2. Los recuentos de glóbulos blancos tendieron a aumentar notablemente primero y luego a disminuir hasta un nivel alto. 4 semanas post-HIFU en comparación con el valor inicial (p < 0,05). Por el contrario, debido a la reacción posoperatoria, los recuentos de PLT tendieron a disminuir notablemente primero y posteriormente aumentaron y permanecieron en una meseta relativamente alta 4 semanas después de HIFU en comparación con el valor inicial (p < 0,001) (Tabla 2).

Cambios hematológicos pre-HIFU y post-HIFU.

Los cambios en la alamina aminotransferasa (ALT), la aspertato aminotransferasa (AST), el aluminio (ALB) y la bilirrubina total (TB) después de HIFU se presentan en la figura 5 y la tabla 3. En comparación con el valor inicial, los niveles de AST aumentaron notablemente y alcanzaron su punto máximo a las 24 h. post-HIFU. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los niveles de ALT (p > 0,05). El nivel de TB alcanzó su punto máximo 24 h después de HIFU (p < 0,001) y disminuyó gradualmente hasta el valor inicial 4 semanas después de HIFU. El nivel de ALB tendió a disminuir bruscamente 24 h después de HIFU (p < 0,05), pero se recuperó gradualmente 4 semanas después de HIFU. Tanto los niveles de bilirrubina conjugada (CB) como los de bilirrubina no conjugada (UCB) tendieron a aumentar notablemente primero y luego a disminuir gradualmente hasta un nivel bajo. El nivel de CB alcanzó su punto máximo 2 semanas después de HIFU, mientras que el nivel de UCB alcanzó su punto máximo 24 h después de HIFU. El valor de incremento de UCB fue significativamente mayor que el de CB (p < 0,001) (Tabla 3).

La función hepática cambia pre-HIFU y post-HIFU.

Debido a su naturaleza mínimamente invasiva, HIFU ha llamado mucho la atención en los últimos años. Ha sido un enfoque maduro en el tratamiento de tumores malignos o benignos8,9. Recientemente, los investigadores también intentaron utilizar HIFU para el tratamiento de otras enfermedades, como el hiperesplenismo secundario. Estudios previos han investigado la seguridad y eficacia de HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario causado por cirrosis7.

En nuestro estudio, encontramos que HIFU fue seguro y eficaz en el tratamiento del hiperesplenismo secundario en la mayoría de los pacientes cirróticos cuya función hepática se clasificó como Child-Pugh A o B. En el postoperatorio se encontró equimosis subcutánea de la cintura en 7 pacientes (63,6 %). ). Dos pacientes (18,2%) se quejaron de dolor leve en el hemiabdomen superior izquierdo. El análisis hematológico reveló que el tratamiento con HIFU dio como resultado un aumento de aproximadamente el 50 % en el recuento medio de PLT y un aumento del 25 % en el recuento medio de leucocitos 4 semanas después del HIFU en relación con el recuento de leucocitos basal previo al HIFU. Este resultado está de acuerdo con los de estudios previos. Zhu et al7 informaron que HIFU es seguro y eficaz en el tratamiento del hiperesplenismo secundario cirrótico en pacientes cuya función hepática se clasifica como Child-Pugh A o B. No se produjeron complicaciones importantes, como perforación gastrointestinal, peritonitis, ruptura esplénica o absceso peri. -HIFU y/o post-HIFU. En algunos pacientes ocurrieron eventos adversos menores, como dolor abdominal y equimosis dérmica. Los recuentos de PLT, los recuentos de WBC y los recuentos de glóbulos rojos (RBC) aumentaron después del tratamiento con HIFU y alcanzaron su punto máximo 1 año después de HIFU. Otro estudio comparó la seguridad y la eficacia de HIFU con las de la esplenectomía quirúrgica y la embolización esplénica parcial (PSE). HIFU fue más seguro y menos invasivo que la esplenectomía y el PSE10 tradicional. Por lo tanto, HIFU parece ser prometedor en el tratamiento del hiperesplenismo secundario cirrótico. Sin embargo, pocos estudios han investigado las posibles contraindicaciones de HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario.

El principal hallazgo de este estudio es que múltiples cálculos biliares pequeños podrían ser una contraindicación para HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario. Sin embargo, inscribimos solo a 11 pacientes con cirrosis descompensada. Dos de estos 11 pacientes (2/11, 18,2 %) con múltiples cálculos biliares pequeños desarrollaron cálculos biliares que se encarcelaron en el conducto biliar común después de HIFU. Un estudio anterior relacionado en pacientes con colelitiasis informó que el riesgo anual de desarrollar una complicación biliar aguda fue del 3,1%11. Nuestro estudio encontró una mayor incidencia de complicaciones biliares agudas (18,2% vs. 3,1%). La mayor incidencia de encarcelamiento agudo de cálculos biliares en el conducto común podría explicarse por tres razones principales. Primero, incluimos pacientes cirróticos con hiperesplenismo y cálculos biliares, pero no pacientes con cálculos biliares solamente. Se ha demostrado que los cambios en la composición de los ácidos biliares y el aumento de la nucleación de la bilis combinados con la disminución de la motilidad de la vesícula biliar pueden contribuir al desarrollo de cálculos biliares en pacientes con cirrosis hepática. Así, los pacientes cirróticos tienen mayor incidencia y prevalencia de cálculos biliares12,13,14,15. El diámetro de la vena porta y el hiperesplenismo son factores de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares en pacientes con cirrosis15. Los cálculos biliares son más de dos veces más comunes en pacientes cirróticos con hipertensión portal que en pacientes cirróticos sin hipertensión portal16. En segundo lugar, se ha informado que los cálculos más pequeños, especialmente los cálculos ≤ 0,55 cm, son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cálculos en el conducto biliar común17. Esto puede explicar por qué los dos pacientes con múltiples cálculos pequeños desarrollaron cálculos en el conducto biliar común después de HIFU, mientras que los otros tres pacientes con un solo cálculo biliar grande no experimentaron ninguna complicación relacionada. En tercer lugar, el tratamiento con HIFU del bazo condujo a la necrosis por coagulación de los tejidos objetivo. Este fenómeno puede dañar directamente los tejidos y vasos del bazo, lo que puede provocar daños en varios glóbulos rojos en poco tiempo. Esto último puede resultar en la producción de una gran cantidad de UCB. Además, el ayuno perioperatorio puede provocar estasis biliar12. Se ha informado que el nivel de CCK es más alto en pacientes cirróticos que en pacientes no cirróticos, lo que indica que la vesícula biliar puede estimularse para que se contraiga una vez que el paciente comienza a comer, especialmente con una dieta grasosa. Especulamos que el aumento del nivel de CCK combinado con la gran carga de UCB y estasis biliar puede contribuir al desarrollo de cálculos en el conducto biliar común18,19.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes inscritos fue limitado. Sólo 11 pacientes fueron incluidos en este estudio. La cirrosis descompensada con cálculos biliares encarcelados en el conducto biliar común indica que algunos procedimientos invasivos, como la CPRE, pueden ser necesarios para el tratamiento. Sin embargo, se ha informado que los riesgos y complicaciones del procedimiento, como insuficiencia hepática aguda sobre crónica, son bastante comunes en pacientes con cirrosis descompensada que se someten a CPRE20. Esto sugiere que la prevención podría ser mucho mejor que la salvación. Dado que dos pacientes con múltiples cálculos biliares pequeños desarrollaron pequeños cálculos encarcelados en el conducto biliar común después de HIFU, antes de continuar, es necesario considerar si elegimos a los pacientes equivocados para el tratamiento con HIFU. En segundo lugar, este estudio no fue controlado con placebo. Este fue un estudio retrospectivo, y el pequeño número de pacientes inscritos no nos permitió estudiar a algunos pacientes como controles. Sin embargo, los 11 pacientes inscritos estaban bien definidos y eran homogéneos. En tercer lugar, no se establece claramente el porcentaje de ablación necesario para obtener mejores resultados. En nuestro estudio, la relación entre el volumen de la ablación y el volumen del bazo fue del 35 % al 61 %. Hasta el momento, ningún estudio ha reportado el mejor porcentaje de ablación HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario. Así, se trata de la experiencia de PSE en el tratamiento del hiperesplenismo secundario21. Se ha informado que podría ser peligroso cuando la necrosis esplénica supera el 70 % después de la PSE, ya que un absceso esplénico posterior puede conducir a la muerte. Por último, aún no se ha determinado la región ablacionada del bazo. En nuestro estudio preferimos elegir el polo medio y/o inferior del bazo o el hilio del bazo para evitar estimular la pleura y/o dañar los órganos adyacentes. En realidad, el pequeño tamaño de la muestra no nos permite determinar el volumen de bazo de ablación más apropiado ni el área de ablación mejor dirigida. Se requiere un ensayo clínico multicéntrico de muestra grande con un seguimiento a largo plazo para ilustrar las indicaciones adecuadas, las contraindicaciones, el volumen de ablación, así como el área de ablación más apropiada para HIFU en el tratamiento del hiperesplenismo secundario.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Central de Suining en Suining y se realizó de conformidad con los principios éticos para la investigación médica con seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (versión 2013). El consentimiento informado se obtuvo de todos los temas. Los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado antes del tratamiento con HIFU. Desde octubre de 2019 hasta mayo de 2021, un total de 11 pacientes con cirrosis descompensada acompañada de hiperesplenismo (8 hombres y 3 mujeres; edad promedio 54,0 ± 8,6 años) que se sometieron a ablación HIFU del bazo en el Centro de Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad del Hospital Central de Suining se inscribieron en este estudio. Se presentaron con un bazo agrandado en una ecografía o una tomografía computarizada/resonancia magnética. El diagnóstico de hiperesplenismo se basó en un examen de imagen y análisis de sangre periférica y médula ósea. El hiperesplenismo se definió como esplenomegalia, leucopenia (recuento de glóbulos blancos [WBC] < 3 × 109/L) y trombocitopenia (recuento de plaquetas [PLT] < 50 × 109/L) (Tabla 1)22. Los síntomas clínicos y los indicadores de todos los pacientes que se sometieron a HIFU se evaluaron antes de HIFU y se siguieron de cerca durante 24 h, 2 semanas y 4 semanas después de HIFU. Se realizaron hemogramas y pruebas de función hepática, ecografía abdominal y/o tomografías computarizadas/resonancias magnéticas antes del HIFU y 24 h, 2 semanas y 4 semanas después del HIFU.

El tratamiento HIFU se realizó con un sistema terapéutico de tumores de ultrasonido enfocado JC (Chongqing Haifu Medical Technology Co., Ltd., Chongqing, China) bajo guía ecográfica en tiempo real. El dispositivo constaba de un transductor de terapia de ultrasonido con un generador de ultrasonido, un dispositivo de ultrasonido de diagnóstico en tiempo real, un sistema de movimiento de 6 dimensiones, unidades informáticas para el control automatizado, una cama de tratamiento y una unidad de circulación de agua desgasificada. Se utilizó un dispositivo de imágenes por ultrasonido con una sonda de 2,5 a 3,5 MHz para la guía de imágenes en tiempo real.

El tratamiento HIFU se realizó bajo anestesia general para asegurar la inmovilización durante el procedimiento, así como para prevenir el dolor cutáneo superficial. El paciente se colocó boca abajo de modo que la piel que recubría el bazo a tratar pudiera ponerse fácilmente en contacto con el agua desgasificada. La ubicación, el tamaño y la forma del bazo y los órganos adyacentes se identificaron claramente en la ecografía. El polo medio y/o inferior del bazo o el hilio del bazo se seleccionó normalmente para el tratamiento. El objetivo de seleccionar el polo medio o inferior del bazo o el hilio del bazo como área de ablación objetivo era evitar estimular la pleura y/o dañar los órganos adyacentes. En cuanto al esquema ablativo específico utilizado, se prescribió el modo de exploración lineal para la exposición HIFU. Esto eliminó el tejido objetivo de un punto a un plano y de lo profundo a la superficie. El cambio de escala de grises se obtuvo de las imágenes de diagnóstico para identificar y monitorear la extensión del tratamiento (Fig. 1). Los signos vitales del paciente se observaron de cerca durante todo el procedimiento. La potencia del tratamiento se aumentó gradualmente a 300 a 400 W. Una sonicación duró 5 s. Los sonogramas en tiempo real obtenidos antes y después de cada exposición se compararon inmediatamente para determinar si la región hiperecoica que indicaba la extensión de la necrosis por coagulación había cubierto el área de tratamiento deseada. Los parámetros de HIFU para hiperesplenismo fueron los siguientes: frecuencia de terapia 0,98 MHz, distancia focal 160 mm, potencia terapéutica 300-400 W y tiempo medio de ablación 2788 s (rango 1100-5039 s).

Todos los datos se presentan como media ± desviación estándar. Los datos se analizaron con el software SPSS 25.0 (Statistical Product and Service Solutions, Chicago, IL, EE. UU.) utilizando una prueba t de muestras pareadas.

Los datos brutos obtenidos y analizados en este estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Nos gustaría agradecer a todos los miembros del Centro de Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad del Hospital Central de Suining y a los médicos que participaron en la planificación y realización del estudio. Nos gustaría agradecer al Prof. Lian Zhang, asesor principal del tratamiento HIFU, por la orientación del plan de tratamiento HIFU detallado.

Estos autores contribuyeron por igual: Xiumei Zhang y Shilin Tang.

Universidad Médica de Zunyi, Zunyi, China

Xiumei Zhang, Shilin Tang, Zhihong Xu, Caiju Feng y Suyu He

Centro de Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad, Hospital Central de Suining, Suining, Sichuan, China

Guohuahuang

Departamento de Radiología, Hospital Central de Suining, Suining, Sichuan, China

Yan Gaowu

Cuarto Departamento del Centro de Enfermedades Digestivas, Hospital Central de Suining, Suining, Sichuan, China

Suyu él

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Conceptualización: SYH, XMZ Metodología: SLT, SYH Recopilación de datos: SLT, GWYGHH Borrador del manuscrito original: XMZ, ZHX Revisión de redacción y edición: CJF, SYH Adquisición de fondos: SYH Aprobación del manuscrito final: todos los autores.

Correspondencia a Suyu He.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Zhang, X., Tang, S., Huang, G. et al. Tratamiento mínimamente invasivo del hiperesplenismo secundario cirrótico con ultrasonido focalizado de alta intensidad. Informe científico 12, 20700 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-24416-x

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Recibido: 10 julio 2022

Aceptado: 15 de noviembre de 2022

Publicado: 30 noviembre 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-24416-x

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